商标名称：

商标注册号：

类别：

备案号：

原许可人名称：

原被许可人名称：

原许可使用合同起止日期：

代理组织名称：

 

申请项目：     

 

 

 

 

 

 

 

 

申请人章戳（签字）：               代理组织章戳：

                                            代理人签字：

 

 

 

 

 

 

 

 

注：请 按 背 面 说 明 填 写

填写说明：

1.本书式为申请人提交商标使用许可合同的变更/提前终止申请时使用的书式。申请人应当按照要求如实填写，不得擅自修改格式。申请书应当打字或印刷。

2.委托商标代理组织申报的，应当填写代理组织名称并在右下方“代理组织章戳/代理人签字”栏由代理人签字并加盖代理组织章戳。

3.“申请项目”一栏应当注明该申请为商标使用许可合同备案变更或商标使用许可合同备案提前终止。如为商标使用许可合同备案变更申请，还需在此栏填写变更后的许可人/被许可人名义。

4.申请许可合同备案提前终止的，应同时提交提前终止协议或人民法院确认许可合同提前终止的生效裁判。共有商标的提前终止协议，须有全体商标共有人签章。

5.马德里国际商标注册申请许可变更/提前终止时，应当在注册号前加字母“G”以示区分。

6.共有商标注册许可变更/提前终止的，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。

7.申请人为法人或其他组织的，应当在“申请人章戳（签字）”处盖章。申请人为自然人的，应当在此栏用钢笔或签字笔签字。所盖章戳或签字应当完整清晰。